一、基本情況

******財政局《關于進一步落實盤錦市市直機關國家公務員醫(yī)療補助政策通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）精神，采用購買第三方服務的方式委托經辦，擬對市直機關公務員醫(yī)療補助項目進行公開招標采購。2025年度市直機關公務員醫(yī)療補助預計參保人數2.4萬人，預計籌資約1800萬元（人均籌資標準750元/人/年），第三方承辦運營服務費用約90萬元（總籌資額的5%），采購預算總籌資約1890萬元。最終總籌資以年度實際參保繳費數為準。

二、履約期限

自合同簽訂之日起至2025年12月31日。

三、履約地點

盤錦市行政區(qū)域內采購人指定地點。

四、付款方式

******服務中心按不高于2025年度市直機關公務員醫(yī)療補助預計總籌資的60%撥付資金；

******服務中心按照2025年度市直機關公務員醫(yī)療補助實際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。

上述時間節(jié)點撥付資金前，需經市醫(yī)保經辦機構及市財政部門對當期數據審核后按規(guī)定撥付資金。

五、保障內容

******財政局《關于進一步落實盤錦市市直機關國家公務員醫(yī)療補助政策通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）要求的保障范圍保持一致。

（二）保障水平

1.醫(yī)療費用補助。主要用于基本醫(yī)療保險支付范圍內（門診特病、住院）個人自付醫(yī)療費用的補助。

⑴基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下（含起付標準）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，補助比例為50%。

⑵統(tǒng)籌基金起付標準以上、高額補充險最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付部分按90%賠付。

⑶高額補充險最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用按90%賠付。

⑷因門診特病、住院等發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的乙類藥品（含國家談判高值藥品）、診療設備及醫(yī)療材料的個人自付部分，補助比例為90%。

⑸將按照醫(yī)保政策限額管理的特殊醫(yī)用材料超限價部分納入補助范圍，補助比例為90%。

2.以上費用補助不設年度最高支付限額。

3.當我市公務員醫(yī)療補助相關政策調整時，第三方經辦機構應同步予以調整賠付政策。

六、服務要求

（一）就醫(yī)結算。參保人在定點醫(yī)療機構中發(fā)生的所有醫(yī)療費用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行審核結算，各級醫(yī)保經辦機構采用一站式結算的方式出具所有險種的結算金額，投標方對涉及自身承辦險種的結果須與基本醫(yī)療保險同步向定點醫(yī)療機構或參保人撥付公務員醫(yī)療補助費用。相關費用審核工作在醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織的費用審核下開展，實現全口徑醫(yī)療費用對定點醫(yī)療機構的一站式結算、一次性審核，完成各級醫(yī)保經辦機構開展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒資金及時上繳財政國庫。

（二）理賠時限。除“一單式”直接結算外的手工結算案卷，應與基本醫(yī)療保險同步結算到賬。

（三）理賠責任期限。2025年1月1日起至2025年12月31日止。

（四）服務人員。派駐醫(yī)保經辦機構一定數量的專業(yè)人員，其中配備專職辦公人員到醫(yī)保經辦機構，完成醫(yī)療費用一站式結算等工作，原則上不少于5人；

（五）準入條件。投標人必須具備以下基本條件：

1.符合國家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經營健康保險的必備條件；

2.具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；

3.業(yè)務系統(tǒng)具備醫(yī)療費用統(tǒng)計分析核算能力。

（六）合同管理。市醫(yī)保局與第三方經辦機構簽訂保險合同，在此基礎上，市醫(yī)保局委托市醫(yī)保中心與第三方經辦機構簽訂服務協議，進一步明確雙方責任、權利和義務。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（七）數據提供。承辦機構按季度提供賠付明細，并根據公務員醫(yī)療補助費用理賠情況分半年、全年作出《綜合醫(yī)療分析報告》，配合醫(yī)保經辦機構及有關部門成本核算工作，并按要求提供相關業(yè)務成本費用；

******財政局就相關業(yè)務監(jiān)督檢查，可以根據理賠情況或患者投訴，調閱理賠資料，進行復審。

（九）保險責任。承辦機構應按照我市公務員醫(yī)療補助相關政策，對我市2025年全年度符合公務員醫(yī)療補助待遇支付條件的參保患者發(fā)生的醫(yī)療費用進行賠付（以入院日期為準）。

七、籌資標準及盈虧辦法

2025年度市直機關公務員醫(yī)療補助的籌資標準為人均750元/人，籌資額共計約1800萬元。在此籌資標準基礎上，給予不超過籌資額5%的運營服務費用；賠付額超過籌資額（不含運營服務費用）后設定分段式分擔模式。

當賠付額度達到高于籌資總額200萬（含）以內，高于籌資總額的部分由第三方承辦機構和財政資金按1:9的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額200萬-400萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構和財政資金按2:8的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額400萬-600萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構和財政資金按3:7的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額600萬-800萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構和財政資金按4:6的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額800萬的部分，由第三方承辦機構自行承擔，財政資金不予承擔。

次年1月底前市醫(yī)保部門和財政部門共同對賠付資金審核確認后，由第三方承辦機構和財政資金按比例分擔后對合規(guī)費用及運營服務費用及時進行據實結算；當年公務員補助資金出現結余時，結余部分返還至財政資金賬戶。投標人對設定第三方承辦機構運營服務費用進行報價：0%＜報價≤5%，報價須為固定數值（小數點后保留2位），不接受區(qū)間報價（如3%～4%）。

投標人運營服務費用=實際籌資總額×報價。例如：報價為5%，實際籌資總額為1800萬，投標人運營服務費用=1800萬×5%，即90萬。

八、其他要求第三方經辦機構要對公務員醫(yī)療救助實行單獨核算，專賬管理；要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務人員，做好資格審查、費用結算和業(yè)務咨詢等工作，通過采取巡查、稽核等有效方式合理控費，避免公務員補助賠付額度無序增長；要健全內控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用。